[별지 제57호서식] (앞쪽)
□항공신체검사증명서 □조종연습허가서			재발급신청서			처리기간
						10일
신청인	① 성명		② 생년월일
	③ 주소	(전화: )
④ 증명서종류			⑤ 증명서번호
⑥ 재발급신청사유
「항공법」 제31조ㆍ제35조 및 같은 법 시행규칙 제115조제1항에 따라 ( )의 재발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방항공청장 귀하 한국항공우주의학협회의 장
※ 구비서류: 없음 ※ 재발급 사유는 6하 원칙에 따라 작성하여야 합니다.					수수료
					「항공법 시행규칙」 제328조
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인					처리기관
					지방항공청 항공운항담당부서 한국항공우주의학협회
	신청서 작성				제출		▶	접수
								▼
								검토
								▼
	통지접수	◀			통지			결재