[별지 제50호서식] (앞쪽)
항공신체검사증명 이의신청서						처리기간
						30일
신청인	① 성명			② 생년월일
	③ 소속회사			④ 전화번호
	⑤ 주소
⑥ 처분통지를 받은 날(또는 처분이 있는 것을 처음으로 안 날): 년 월 일
⑦ 통지된 사항 또는 처분의 내용(항공신체검사결과 등을 적습니다)
⑧ 불복의 이유(내용이 많은 경우에는 별지에 작성하여 주십시오)
「항공법」제31조 및 같은 법 시행규칙 제97조의2제1항에 따라 위와 같이 이의 신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국토해양부장관 귀하
이의신청서 접수증 (접수번호 호)
성명			접수일자
주소			접수자
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신청인					처리기관
					국토해양부(자격관리 담당부서)
	신청서 작성				제출		▶	접수
								▼
								심사
								▼
	통지서접수	◀			통지			결재