[별지 제49호서식] (앞 쪽)
항공신체검사증명 유효기간 연장신청서 (Application for Extension of Airmen Medical Certificate)										처리기간
										10일
신청인 applicant	① 성명 Name(Korean)					③생년월일 Date of Birth
	② 성명 Name(English)
	④ 소속기관 Employer
	⑤ 주소 Address	(우: - )				⑥전화번호 Telephone
	⑦ 외국체류지 주소 (우편물수령지) address of currently staying place
소지 자격증 airman certificate held	⑧ 소지자격 Type of Airman Certificate
	⑨ 자격번호 Number of Airman Certificate			⑩ 자격취득일 Issue Date of Airman Certificate
소지 항공신체검사증명 medical certificate currently held	⑪ 항공신체검사증명 번호 Airman Medical Certificate No.
	⑫ 유효기간 Valid period of Medical Certificate		～
외국발급 항공신체검사 증명 medical certificate issued in foreign state	⑬ 증명 번호 medical certificate number issued in foreign state				⑭ 발급일 Issued Date
	⑮ 항공신체검사증명의 종류 kind of medical certificate				발급기관/항공전문의사 facility issuing certi.ficate/medical examiner
체류국가 foreign state where aircraft is currently being operated				체류기간 period of operating aircraft in the foreign state
체류사유 reason for operating in the foreign state
항공신체검사증명 연장요청기간 requested period of validity for extension		to
「항공법 시행규칙」제96조의2제2항에 따라 항공신체검사증명의 유효기간을 연장 받고자 관계서류를 첨부하여 신청합니다. In accordance with Paragraph 2, Article 96-2 of Enforcement Regulation of Aviation Act, I hereby apply for validity extension of Airmen Medical Certificate along with accompanying documents. 년 월 일 date: 신청인 applicant (서명 또는 인)signature
구비서류(accompanying documents) 1. 항공신체검사증명서(1 copy of airman medical certificate)를 첨부합니다. 2. 외국에서 발급된 항공신체검사증명서(1 copy of airman medical certificate issued in foreign state)를 첨부합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤 쪽)
신청인				처리기관
				항공전문의사
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						서류검토
						▼
	항공신체검사증명서 수령	◀	결과	통지		항공신체검사증명서 연장 발급