[별지 제41호서식]
항공종사자 자격증명서 발급대장
사진 (2.5㎝ × 3㎝)	① 자격종류	② 자격증번호	③ 발급일자
④ 성명(한글/한자/영어)	⑤ 주민등록번호 (여권번호)
⑥성별	⑦국적
⑧ 주소
⑨ 소속
⑩ 경력
⑪ 자격증명 취득사항(이전 자격 등)
자격종류	번호	발급일자	근거	확인일자	확인자
⑫ 계기비행증명ㆍ조종교육증명
종류	증명번호	항공기 종류	근거	증명일자	확인
계기비행증명
조종교육증명
⑬ 취소사항
취소사유	취소내용	근거	취소일자	확인
⑭ 한정사항
종류	등급	형식	근거	한정일자	확인
⑮ 행정처분
처분기관	근거 (처분일)	처분종류	처분기간	처분원인 (위반종류)	확인일자	확인
항공영어구술능력 등급
등급	유효기간	등급	유효기간	등급	유효기간
기타
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]